尖峰眼科课程分享之斜视手术并发症及

时间:2018-6-29 23:44:38 来源:斜视

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所以手术科的医生都要有颗强大的内心。

斜视不能保证一次能够治愈,在斜视界已经达成共识,一次性矫正正位(标准在术后过矫或者欠矫在10PD之内)率,70-80%之间。我很通俗的跟病人谈话:斜视原因不明确,但是斜视是眼外肌不平衡和大脑中枢控制两方面出了问题,手术矫正眼外肌不平衡,大脑中枢控制我们没有办法来遏制,所以斜视不能保证%成功。然后对很紧张和问题很多的家长举例:黛米摩尔,《人鬼情未了》的女主角,在美国加州最好的斜视大夫之一手术,一共做了5次才最后正位。

斜视手术难还是易呢,很多眼科大夫都说:容易做,而资深的斜视大夫会说:难做;为什么呢?邓伟:不可控的太多?答:对滴,斜视种类繁多,检查要求知识和经验都要丰富,尤其儿童斜视检查不配合,有时候为一个孩子要检查多次,耗时多天。我曾经有一个哭闹斜视宝宝,朋友圈发过的,家长要求马上做,我前后给他检查了1个月,手术之前连哄带骗检查3-5次,耗时半天,终于确诊好V型外斜,三棱镜检查准确,最后确定手术量。就是图中那个宝宝,我的医生说,一看,这孩子就是一“搅神”。手术过程不复杂,最好是在显微镜下手术,这样损伤更小,术中并发症更小。

术前出现错误的问题,在于测量、选择手术肌肉、手术方式的误差,测量在于三棱镜的使用。邓伟:手术最大的问题是量的问题。很多细节,尤其注意就是水平三棱镜不能叠加,度数不够,双眼分开放,垂直和水平的三棱镜可以叠加。对于远视眼镜戴镜测量,测量的度数会小于实际的度数,近视眼镜戴镜测量,度数会大于实际的度数,注意有所增减。

这里放几张关于三棱镜叠加,以及戴镜度数对三棱镜检查影响的资料,以供大家参考。此书源于DavidCoats,写的斜视手术并发症一书,他是我去的TexasChildrensHospital的眼科主任,手术技巧非常棒,向他学到不少的技巧。(江红利:三棱镜最看不懂了。)乔:主要是不用,用多了就熟练了。手术方式选择,肌肉选择的错误就是比较致命的,正确的术前诊断,术前确定正确的手术方式尤其重要。例如针对上斜肌麻痹,是做下斜肌后退还是上斜肌折叠,这就要根据肌肉力量导致斜视最大斜视角的方位来决定,正确的选择,好的预后邓伟:用排镜还是棱镜块?答:都可以的,我习惯水平用块镜,垂直用排镜当然块镜用得多。

眼心反射是斜视手术一旦勾起肌肉会出现的第一个并发症。

眼球在摘除、受压或眼肌牵拉时受机械性刺激,引起迷走神经过度兴奋,导致心律失常,脉搏变慢者,称为眼心反射(oculocardiacreflex)。

反射弧:三叉神经眼支→三叉神经脑桥核→迷走神经背核----心肌作出反应。我们压迫眼球,心率也会下降,就是眼心反射。斜视手术中,内直肌和下斜肌眼心反射最严重,有时候心率一瞬间下降到40次/分左右,足以吓坏麻醉师。一旦出现,立即放松斜视勾,甚至彻底放松肌肉,心率会逐渐上升,麻醉师也会给予阿托品,促进心率恢复正常。所以在勾这两条肌肉时,全麻要和麻醉师提前预警,局麻要和病人沟通。

眼胃肠反射,出现恶心呕吐,目前儿童斜视手术插管或者喉罩麻醉,术中很难发生恶心呕吐。动作要轻柔,勾取肌肉的时候。对于局麻的来讲术中容易出现,和眼心反射一样,最常出现的肌肉是内直肌和下斜肌,手术中出现处理也是放松肌肉,局麻的病人深呼吸,放松。也可以术前预防口服昂丹司琼,麻醉前1小时口服8mg,之后每隔8小时口服8mg,共2次。已出现术后恶心呕吐时,可缓慢滴注4mg进行治疗。全麻的恶心呕吐通常出现在术后,一则是由于眼胃肠反射,分早发型和迟发型两种,二则是由于麻醉药品本身导致呕吐,但目前由于新型的麻药七氟醚的使用减少恶心呕吐,术后轻者不用处理,呕吐明显的也可以用类固醇如地塞米松0.25mg/Kg静脉推注;口服止吐药氟哌利多或胃复安。

恶性高热,很幸运我没有遇到过,也没有这方面的抢救经验分享,也希望大家都不要遇到。但是一旦发生,麻醉师和眼科医师一起抢救!曾经有位麻醉师跟我说:降温降温,非常重要,放在冰床上,迅速降温!群里有没有医生遇到过呢?所以但愿everybody都不要遇上,阿弥托福!(冯雪亮:医院不幸遇到过。角膜移植的病人!过去7,8年了。)后续咋样呢,生命保住了么?(20岁的小伙子。没有!难过!)回过头来,继续斜视并发症吧。

眼球穿孔算是斜视术中比较可怕的并发症,记得我第一次主刀的时候,上级医师以防万一,备用了冷凝系统在旁边。还好,没事!有备无患!斜视就这一针,所以特别要小心!

邓伟:局麻病人不配合的话,有可能出现。眼外肌肌止端之后的巩膜最薄,厚度0.3MM,所以肌肉后退手术中更容易导致眼球穿孔。下方是前节UBM检查针穿孔的形态。处理存在分歧,有部分医生认为马上散瞳检查眼底,如发现问题,激光或者冷凝治疗;一分部医生认为观察,暂时不处理。当然,要问问眼底病的专家,到底要不要处理,针尖大小的穿孔?需要么?蒋院长,姚院长?期待你们的高参!

关于针的使用,建议使用周边侧切的铲形针,避免使用垂直切力的三角针。

眼球粘连综合征比较可怕。看看解剖关系。脂肪垫和上下斜肌的关系,脂肪垫位于上斜肌的外面,而部分为与下斜肌的里面,所以下斜肌手术更容易导致粘连综合征。

手术中的技巧就是推开tenon囊,直视下勾取下斜肌。一旦粘连综合征产生,没有好的办法去手术,能不能切除粘连的脂肪瘢痕呢?冯主任,您说呢?冯主任:只是听说过。没有直接经验。乔:不能!这样加重瘢痕挛缩,纤维限制作用更加大,唯一可以想到的办法就是通过其他肌肉的手术改善眼位,效果往往不理想。所以重在:预防,预防!

见过比较轻的,医院做的上斜肌麻痹术后,仍旧歪头的,眼球轻度受限。打开球结膜,发现脂肪与下直肌处粘连。不是大范围的,所以后果不严重。异物肉芽肿主要与缝线有关,目前喜欢用6-0的可吸收微乔缝线,显微镜下缝线边缘有倒刺结构,打结就更加牢固,但是这个倒刺又容易引起异物肉芽肿。

冯雪亮:缝结膜用的6-0?

乔:我习惯用8-0的,但是到了边远山区用6-0的,节约

Dellen角膜小凹形成,与切口有关,角膜缘切口常见,我除了转位用角膜缘切口之外都只用穹隆部切口,所以很少发生。如果喜欢用角膜缘切口的话,在角膜缘附近保留2MM左右的结膜组织,是预防角膜小凹的方式之一

眼前段坏死,微血管方面的疾病可以导致眼前段缺血,斜视手术通常认为一只眼超过两条直肌就会引起眼前段缺血,与直肌的血管供应有关,一只眼4条直肌有7条血管供应,主要是睫状前动脉.对于婴幼儿,是例外的,为什么呢?有没有人知道原因呢?因为婴幼儿的直肌还有睫状长动脉供应,所以婴幼儿斜视手术可以做一眼超过2条直肌的手术,但是必须谨慎。

斜视术后眼睑位置改变,主要是上下直肌的手术最多,尤其下直肌,所以我们一般讲下直肌最大后退量不超过5MM。原因是由于上直肌与提上睑肌一起由Zinn环发出,解剖位置紧密,上直肌手术就会影响提上睑肌的运动。在下睑,与提上睑肌相对应的肌肉是睑筋膜

大家热议的话题开始出现了。肌肉滑脱,是术后出现眼位再次偏斜的原因之一,肌肉还在tenon囊内,慢慢向后滑脱,眼眶MAI上看到,滑脱的肌肉和眼球是相联系的,这与肌肉丢失相鉴别,对于滑脱的肌肉,可以牵拉眼球,顺着tenon囊找到滑脱的肌肉,进行复位。这与待会讲的肌肉滑脱是不一样的处理方式。

肌肉滑脱的原因在于肌肉没有缝住,也许缝到筋膜上去了,所以右上一是预防就是肌肉全层缝合打结,下面两张图是演示每次做完肌肉缝合之后将缝线轻轻提一下,确保肌肉随着线的上提向上运动。

肌肉丢失,最常见内直肌丢失,就是斜视手术中最不愿意去做的,也是很难的,通常由于眼外伤,鼻内窥镜手术等情况,不像肌肉滑脱,肌肉和眼球失联,如同MH一样难找。

术中出现丢失,全麻下,眼球不能转动,相对容易。局麻状态下,要病人不要转动眼球,以免丢失的眼外肌越脱越远,必要时进行球后麻醉,固定眼球,即使这样也很难找到。内直肌,有时候要请五官科或者眼眶专家帮助。如果找不到咋办呢?进行肌肉转位,我遇到过一例急性内直肌丢失,找不到内直肌,不可能等几个小时等人来,孩子处于全麻,手术台上进行对侧眼外直肌后退,患眼上下直肌转位到内直肌肌止端位置,运气不错,术后完全正位,而且眼球还可以转动。

肌肉撕裂主要见于肌肉纤维化,弹性差的老年人和甲状腺相关眼病的斜视有关。处理也简单,轻轻找,找不到就不找了。

术后屈光改变,常常是顺规性散光,大概在度左右,与手术中牵拉肌肉导致眼球变形有关,一般一个月之后恢复,所以也提示手术后配镜最佳时间在术后1个月以后。

可调缝线,方法很多,每个人有自己的特点,术中打活结的方式也不一样,去年肖扬教授分享的打结方式是不是也可以尝试呢?我没有试过,我还是领带蝴蝶结多一些。

复视在儿童中不太常见,即使眼位不正,大脑迅速作出反应,形成不正常视网膜对应,或者抑制;成人复视多见,而且惹人恼,处理也相对麻烦一些  。

去年希拉里的三棱压贴镜照,不知道大家看到过没有,可惜这次没有找到。

压贴镜的使用明显减轻了眼镜和鼻梁的负担,小小的薄片取代了厚厚的玻璃三棱镜。

去年讲了关于肉毒杆菌治疗斜视,引起了很多的话题,估计大家还记得,今天就不在累述!

术后功能眼位训练,何时开始训练有争议,我的经验是:术后2个月,如果功能没有及时自动恢复,就可以进行正位训练。

讨论:激波:压贴镜哪里做?乔彤:3M公司产品,我马上在新院做。微乔缝线元左右。激波:在他们公司做,然后你再贴到镜片上?还是连镜片一起交给他们加工?乔彤:下面的这个就是3M压贴镜乔彤:3M公司出品,都可以去,我也可以帮大家联系。陈力:乔美,那例内直肌找不到的病例,您提到除了该眼的肌肉转位,还做了另一只眼的外直肌后徙,请问外直肌后徙量?当时原本设计的术式是什么呢?如何加减的?乔彤:陈美,当时是术中内直肌断裂,没有抓住,考虑眼前段缺血,这边已经断了内直肌,所以做了上下直肌部分转位,对侧外直肌后退9MM,我也是经验,没有先例,术中临时决定。陶黎明:乔彤右眼上斜肌麻痹,右眼高,右眼下斜肌后退,假定没有脂肪粘粘,术后眼位正。如果脂肪粘粘,右眼是高位还是低位?姚进:乔彤,回答刚才的问题,如果完全穿通损伤视网膜,通常应给予激光或冷冻,需注意的是冷凝不能过强。如果未累及视网膜可以观察。乔彤:这个病例很奇怪,估计第一次上斜肌麻痹垂直眼位超过30PD,而只做了一条下斜肌,矫正不够,即使有粘连,限制,眼球运动受限,水平眼位依旧会右边高一些。冯主任:乔彤?,如何给家属解释?对侧外直肌后退?有些胆肥!乔:冯主任,我们术前谈话一般会跟家长交代:术中医生会根据眼位,随时调整手术眼。这样会避免很多的纠纷。陶黎明:乔彤内直肌缩短时,常有泪阜前移,影响外观,如何避免?乔彤:我的切口都是PARKS切口,不会引起泪阜前移。如果是角膜缘切口,将内直肌分离清楚,缝合是一定是结膜对结膜缝合操作。唐宁:这些线有什么特点?乔彤:这种线,可吸收,有倒刺,打结紧;铲形针,而且是大的铲形针,进巩膜,一看到针体为准,避免穿孔。小针容易穿孔。熊文波:乔彤,从眼外怎样观察穿巩膜时缝针进入眼内?以出血为标准吗?乔:熊主任,一般穿孔外表也不出血的。冯雪亮:出黑色的色素。陶黎明:乔彤,对于儿童,水平斜视术后过矫15个三棱镜以上,你是如何和家长解释,何时再次手术?冯雪亮:陶黎明?,检查复视是同侧还是交叉复视?棱镜能否中和?陶黎明:冯雪亮,交叉。金小琴:充分矫正屈光。?屈光有问题吗?陶黎明:冯雪亮小孩子说不清,三棱镜内置外置他都说有复视。乔彤:交叉还是外隐斜,建议三棱镜带一下看看。冯雪亮:如果术后检查眼位正位,表现为交叉复视,棱镜中和困难,多为融合无力性复视。乔彤:估计心里有问题,孩子家长肯定很焦急的那种。冯雪亮:比较难消除。也确实比较痛苦。乔彤:恒定性外斜,患眼视力提高了没有啊?陶黎明:近视1-2百度,孩子妈也是焦虑型的,每天都问小孩的感觉。乔彤:儿童斜视度变化大,没有三次检查的结果一致,我一般不手术。陈力:我们做5次。乔彤:你们更精确,陈美。美国就只在门诊做一次。冯雪亮:在美国只做一次检查。当然我们不敢学。人家病人多配合啊!羡慕。乔彤:然后进了手术间,调出病例,看看斜视度,再参照手术量表,做;所以我们还是正位率高一些!还是多检查几次好一些。陈力:主要是美国教育程度比较高。冯雪亮:信任!乔彤:每个医生都会遇到过矫或者欠矫的可能,首先术前谈话,家长明确。有时候会观察一段时间,有时候一周内我会做第二次;第二次手术最好在手术过的肌肉上复位,或者前后退;当然二次手术,手术量不可能按标准的来处理。临床经验很重要,因病例而异。重新建立正常视功能的过程中出现复视是件好事情,所以不急,如果半年不好,心理上要诱导,而且建议三棱镜试戴试验。冯雪亮:外斜视过矫要多等,不要急于二次。如果设计合理,多数能够恢复。熊文波:做了这些年斜视手术,幸运没碰到穿孔,我体会是缝针中间用力贴巩膜,掌握好出针方向,左手固定好眼球,术野保持清晰!乔彤:对的,针尖永远向上,可以避免很多问题乔彤:斜视手术,儿童强烈建议喉罩或者插管麻醉。陈力:很赞成乔美说的,小孩子的术前检查,应该多次不同时间段测量,才能相对准确。二系问:小于实际的度数,近视眼镜戴镜测量,度数会大于实际的度数,注意有所增减。增减的原则是如何?和手术设计关系呢?唐宁:请教乔美老师等专家,刚才那个麻痹內斜病人约+三棱镜度,高低10个,病人一年多基本不用患眼,水平斜视度还有波动,手术是否依具体而定做不做高低??冯雪亮:分别检查戴镜和裸眼的斜视度可以吧?屈光度,视力?病因?乔彤:展神经麻痹?眼球能水平转动么?唐宁;外展严重不过中线,小孩就是要多查喽乔彤:高低位咋样?病因是什么?展神经麻痹?是不是固定性内斜视?唐宁:高低患眼略低,10个三棱镜。是一年前麻痹的,好像不是固定的。视力右0.3左0.5,是右眼的乔彤:如果存在高低位,那么估计就是展神经和动眼神经或者滑车神经联合麻痹,高低在10PD,如果排除重症肌无力,那先解决水平的吧唐宁:考虑肌肉麻痹.支配神经麻痹,右眼。乔彤:展神经罗。冯雪亮:能详细叙述发病经过,病程,年龄?唐宁:年眼眶CT泪腺炎,无他,突然发病,67岁我还准备让他多查查,适应一个合适的水平度,久不用眼,度数波动40个他都才有变化反应乔彤:好的.我们随诊啊!如果不稳定,那真得等等。冯雪亮:除外其他原因后,如果是展神经完全麻痹内斜严重,早期前三个月注射肉毒素,预防肌肉挛缩。六个月后还无好转建议手术。卞洪波:乔老师刚才说的二次手术量不可能按标准的来处理是什么意思,另外二次手术一般多久后进行?乔彤:二次手术,时间不一定的,有时候一周内进行,有的观察半年或者1年,不一定的。陶黎明:水平斜视,局麻,你术中术毕调整眼位吗?还是按既定方针办?乔彤:局麻一定会做调整的。尤其是二次手术。陶黎明:对于我来说,全麻术后的正位率高于局麻,按既定方针办比术中调整更好些,哪位有同感吗?乔彤:局麻的调整主要在于复视的调整。成人我选择局麻多,儿童一律全麻。陈力:陶黎明,赞同。我基本上选择全麻手术。因为考虑到局麻术中的疼痛和组织水肿会影响判断。陶黎明:乔彤,我的第一个问题,你的回答我还是没有搞明白。右眼上斜肌麻痹,右眼高,右眼下斜肌后退,假定没有脂肪粘粘,术后眼位正。如果脂肪粘粘,右眼是高位还是低位?乔彤:如脂肪粘连,下直肌限制,下转位。陶黎明:那么对于高位眼还是有点好处的。乔彤:眼球不能转动,如果大范围粘连,病人肯定生活形象受影响的陶:判断下斜肌术后是否有脂肪粘粘,主要是看眼球能否上下运动吧。乔彤:我见到一例国外成人全麻手术,做可调缝线,等到病人清醒后,再做调整,还是局麻下做调整。冯:陶医生,也不一定,牵拉试验最可靠。因为有时候上斜肌麻痹,偶尔会做下斜肌后退,同侧眼上直肌后退或者对侧眼下直肌后退如果家长选择一只眼手术,那肯定会牺牲这只眼上转的功能为代价。唐宁:有效的牵拉试验。乔彤:对滴,牵拉试验很重要哦,对于下斜肌和上斜肌手术中,术前术后都很重要。陈力:确实如此,手术后的粘连很复杂,具体程度和受累的肌肉也变化多端。所以通过牵拉试验和眼球运动的检查来判断很重要,不能一概而论的。

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